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      廣安市人民政府關于廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室“2·2”較大亡人火災事故調查報告的批復
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      廣安市廣安區“2·2”較大亡人火災事故調查組:

      你組《關于審定〈廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室“2·2”較大亡人火災事故調查報告〉的請示》(廣火調查組〔2023〕1號)收悉。經研究,現批復如下:

      一、原則同意你組對事故的性質認定、原因分析和責任認定,以及對事故責任單位和有關責任人員提出的處理建議。

      二、事故涉及相關單位要根據事故調查報告的建議,按照管理權限職責,對相關責任單位和責任人員作出相應處理。

      三、各有關單位要深刻吸取本次火災事故教訓,嚴格按照事故調查報告提出的整改措施舉一反三,抓實整改,堅決避免類似事故再次發生。市消防安全委員會辦公室要督促各地各有關部門全面排查整治各類火災隱患,堅決遏制重特大事故發生,努力保持消防安全形勢持續穩定好轉。

      四、根據《四川省火災事故調查處理實施辦法》(川辦規〔2023〕2號)第二十九條規定,請事故涉及相關單位在收到批復之日起90日內,將相關責任追究、火災事故防范和整改措施落實情況書面報送市政府,并抄送市消防救援支隊。

      五、根據《四川省火災事故調查處理實施辦法》(川辦規〔2023〕2號)有關規定,請你組在事故結案屆滿1年時組織成立評估組,對廣安區責任追究情況、火災事故防范和整改措施落實情況開展評估,并于評估組成立之日起60日內向市政府提交評估報告。

      此復。


      附件:廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室“2·2”較大亡人火災事故調查報告


      廣安市人民政府

      2023年7月28日

      廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室“2·2”較大亡人火災事故調查報告


      2023年2月2日23時30分許,廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室居民住宅發生室內火災,該事故共造成4人死亡、3人受傷,直接經濟損失為20.26萬元。

      為深刻吸取火災教訓,查明事故性質及原因,厘清事故責任,經市政府批準,成立了火災事故調查組。事故調查組通過現場勘查、查閱資料、調查取證、技術鑒定和專家論證等方式,查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接財產損失等情況,認定了事故責任,提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議?,F將相關情況報告如下。

      一、基本情況

      (一)起火場所基本情況。

      1.起火建筑地理位置(見圖1)。起火住宅位于廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室。仁和花園北臨廣寧北路,南臨銀頂街,西臨金源二街,東臨建安北路。

      圖1

      2.建筑修建及管理情況。仁和花園住宅小區總建筑面積為36580平方米,2002年6月竣工投入使用,共7幢16個單元,均為多層住宅建筑,建設單位為四川凱達建設集團房地產開發有限公司,設計單位為廣安市建筑勘察規劃設計院,施工單位為廣安市凱達建筑工程有限公司。起火住宅所在的仁和花園1幢為“L”型建筑,建筑高23.7米,共7層,首層為商鋪,2至7層為單元式居民住宅。該小區2單元位于“L”型建筑南北向部分,一梯2戶,磚混結構,小區無物業服務企業,由小區業委會聘請5人負責日常事務管理。

      3.起火住宅基本情況(見圖2)。起火住宅權利人為盧某語、盧某雅,面積為146.2平方米。起火住宅入戶門朝西面,內部為錯層結構,下層分別為客廳、飯廳、廚房、廁所,上層分別為3間臥室(西北角臥室為1號臥室,東北角臥室為2號臥室,東側臥室為3號臥室)及廁所,上下層經8步步梯(高差約1.2米)連通。


      圖2

      4.起火住宅內部結構情況

      (1)下層結構情況

      西南部為飯廳和生活陽臺,飯廳西北角由西向東依次為冰箱、冰柜,飯廳南部為餐桌及餐椅。飯廳與生活陽臺間由木隔斷分割,陽臺中部有一洗衣機,陽臺北部為廁所。陽臺西側有一扇防盜窗。

      東南部為客廳,客廳南北長5.45米,東西寬5.24米,層高2.76米??蛷d與玄關磚砌隔墻南北長1.4米,客廳與飯廳過道木隔斷(鄰過道步梯處)南北長2米??蛷d南部從西至東,依次擺放有飲水機、音響、電視柜及電視、音響和立式空調,客廳東南角、立式空調北面有一電動平衡車充電;客廳北部從西至東為沙發、茶幾,客廳東北角茶幾南側有一電動平衡車充電;距客廳北側墻面1.45米、距東側墻面2.4米處有一正方形全自動麻將桌??蛷d東墻中部有一窗戶,窗戶外部安裝有不銹鋼防盜窗。

      (2)上層結構情況

      上層西側為廁所,北側從西至東分別為1號臥室、2號臥室,東側為3號臥室。

      西北角為1號臥室,臥室房門為木質門,房間內擺放有一張木質床,呈南北方向擺放,床頭緊靠臥室北墻,床尾朝向臥室南墻。床頭西側由東向西依次擺放有一個床頭柜和一張木桌。臥室東側為木質衣柜,臥室西側為左右推拉窗戶,窗框為鋁合窗框。臥室南墻擺放有一張木椅,木椅呈東西擺放。

      東北角為2號臥室,臥室房門為木質門,臥室內擺放有一張呈南北方向擺放的床,床頭緊靠北墻,床尾朝南墻,床頭東西兩側為床頭柜,緊鄰東部床頭柜有一張梳妝臺。床的西側為木質衣柜。臥室東部為外陽臺,北部有一文件柜,外陽臺窗戶外部安裝有不銹鋼防盜窗。

      2號臥室和客廳之間為3號臥室,臥室房門為木質門,臥室內床呈南北方向擺放,床頭緊靠房間南墻,床尾朝房間北墻,床頭東西兩側為床頭柜,臥室西部為木質衣柜,臥室東部為左右推拉窗戶,窗戶外部安裝有不銹鋼防盜窗。

      (二)人員傷亡情況。

      1.死者基本信息

      盧某華,男,63歲,廣安市廣安區人。

      盧某1,男,7歲,廣安市廣安區人。

      盧某語,女,11歲,廣安市廣安區人。

      盧某雅,女,13歲,廣安市廣安區人。

      2.傷者基本情況

      蔣某碧,女,59歲,廣安市廣安區人,臉和手局部燒傷。

      董某芳,女,37歲,廣安市廣安區人,身體被異物劃傷。

      盧某2,女,9歲,廣安市廣安區人。

      (三)鑒定情況。

      1.尸體鑒定情況

      火災發生后,廣安市公安局刑偵支隊組織廣安市公安局物證鑒定所、廣安市公安局廣安區分局、武勝縣公安局、鄰水縣公安局物證鑒定室,分別對盧某華等4人進行尸體鑒定并出具4份尸體鑒定文書(廣公物鑒〔2023〕010號、(廣)公(物)鑒(法醫)字〔2023〕11007號、武公物鑒(法醫)〔2023〕012號、鄰公物鑒〔2023〕11001號)、1份胃及內容物鑒定報告(廣公物鑒〔2023〕210005號),鑒定意見為:盧某華、盧某語、盧某雅符合生前燒死,盧某1系火災引起一氧化碳中毒死亡。

      2.技術分析報告

      火災發生后,應急管理部四川消防研究所專業技術人員作為調查組專家參加事故調查,對火災現場發現提取的31節18650鋰電池殘留物進行詳細檢查分析,并出具《關于廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室“2·2”較大火災事故現場鋰電池殘留物的技術分析報告》,認定電池發生了內部短路的熱失控故障。

      二、火災發生經過和應急處置情況

      (一)火災發現經過。

      2023年2月2日23時30分許,蔣某碧(傷者,火災第一發現人)在臥室看了10多分鐘小視頻后休息,約過5分鐘后聽見客廳異響,遂開門到客廳查看,發現客廳充滿黑色濃煙。

      彭某鉸(第一報警人)于23時40分和同學劉某辰在高巖人行天橋上看彩燈,發現對面居民樓起火,遂報119火警。

      (二)初期火災處置經過。

      蔣某碧發現火災后,先跑至客廳打開入戶門進行排煙,然后返回客廳開窗,此時出現明火并迅速擴大,其立即逃出入戶門并在門口呼喊家人,后跑至二樓室外走道呼救。

      胡某明(小區值班保安)聽見有人呼喊、看到有人向下逃生后,立即趕到1幢二樓室外疏散走道打開該建筑通向建安北路疏散樓梯的門,然后打開小區大門,隨即撥打電話通知供電所、天然氣公司斷電斷氣,并撥打110報警。

      (三)消防救援機構滅火救援情況。

      1.接處警和力量調度。2023年2月2日23時41分,廣安市消防救援支隊指揮中心接到報警稱,位于廣安區廣寧北路27號仁和花園4樓一住宅發生火災,有人員被困。廣安市消防救援支隊指揮中心隨即調派朝陽大道特勤消防救援站4車21人、幸福街消防救援站3車15人趕赴現場處置,同時支隊全勤指揮部2車7人遂行出動。

      2.處置經過。2023年2月2日23時47分,朝陽大道特勤消防救援站到達現場后,經現場偵查及詢問現場知情人,得知起火住宅為1幢2單元401室,火勢處于猛烈燃燒階段,室內有6名被困人員,其中2名被困人員在1號臥室鋼質防護欄內窗臺處呼救。朝陽大道特勤消防救援站遂即成立4個小組,其中警戒組負責現場安全管控,疏散組負責利用15米金屬拉梯搭建外部救生通道及疏散樓內群眾,內攻搜救組負責搜救被困人員,滅火組負責內攻滅火和阻止火勢向5樓蔓延。23時50分,幸福街消防救援站到場,立即成立3個小組,其中供水組負責為第一出動力量供水,搜救組在滅火組的掩護下同時搜救被困人員。2月3日00時10分,支隊全勤指揮部到達火災現場,指揮現場滅火救援工作。00時13分,搜救組從1號臥室搜救出2名被困人員(董某芳、盧某2),并立即移交現場醫務人員,同時從2號臥室搜救出2名被困人員(盧某語、盧某雅),從3號臥室搜救出2名被困人員(盧某華、盧某1),經現場醫務人員確認,盧某語、盧某雅、盧某1、盧某華4人已無生命體征。00時25分,現場火勢得到控制。00時30分,火被徹底撲滅。滅火救援過程中,共疏散出25名群眾。

      (四)市縣兩級黨政機關應急處置情況。

      2月2日火災發生后,廣安市委書記張彤,市委副書記、市長趙波第一時間作出指示批示,市委常委、常務副市長張偉,市政府副市長羅永平,市政府副市長、市公安局局長鐘靜等領導迅速趕往現場指揮調度,就火災撲救、火災調查、善后安置等進行安排部署。2月3日,廣安市人民政府成立了由廣安市消防救援支隊支隊長楊林任組長的廣安市廣安區“2·2”較大亡人火災事故調查組,要求查明事故性質及原因,厘清事故責任,同日召開全市消防安全專項治理及安全生產工作緊急電視電話會議,部署在全市范圍內開展為期1個月的消防安全專項整治行動。2月3日市安辦下發了《關于進一步做好當前安全生產和消防安全工作的緊急通知》,就抓好當前安全生產和消防安全工作進行了安排部署。

      事故發生后,廣安區成立了綜合協調組、醫療救治組、事故調查組、善后處置組、現場管控組、現場恢復組、輿情管控組等7個事故處置工作組,每個小組均由1名區委常委或副區長任組長,統籌推進各項處置工作。目前,遇難者家屬情緒穩定,周邊居民已全部恢復正常生活秩序。

      三、火災事故起火原因和性質

      (一)起火原因。綜合分析現場勘驗、調查詢問、監控視頻和調查實驗情況認定:起火部位位于仁和花園1幢2單元401室客廳東北角,起火原因為電動平衡車充電過程中鋰電池內部發生短路的熱失控故障引發火災。

      (二)火災蔓延擴大的主要原因。

      1.忽視電動平衡車火災隱患,緊靠易可燃物進行室內充電。當天晚上盧某語將事故電動平衡車放置在客廳東北角充電,緊靠布藝沙發,無人看管。當電動平衡車因鋰電池熱失控起火后,由于附近有大量易可燃物存在,火勢將之引燃,并在短時間內快速蔓延。

      2.災情不明、盲目處置,沒有第一時間控制火勢?;馂淖钤绨l現者蔣某碧在臥室先后兩次聽到客廳異常聲響,起床查看情況(未開燈),發現客廳充滿濃煙,在摸索中打開入戶門,繼而去打開客廳處外窗。其在不知道危險位置來源情況下,簡單盲目做通風排煙處理,導致大量新鮮空氣涌入,火勢迅速擴大。

      (三)造成人員傷亡的主要原因。

      1.處置未果的情況下,未能第一時間通知其他人員。蔣某碧在初期火災撲救未見成效的情況下,未能立即通知錯層建筑上部臥室內的其余6人立即逃生。由于室內易可燃物較多,火勢蔓延迅速,待火勢擴大后,臥室內其他人員已錯失安全逃生的最佳時機。

      2.面對災情火勢,慌亂無措,火災第一發現人及被困人員均未報警。通過調閱廣安市消防救援支隊接警記錄,走訪詢問火災幸存者、知情人,第一個報警電話系路人發現火勢突破起火住宅客廳外窗后撥出。蔣某碧看到起火后,在入戶門外原地哭喊,后跑到二樓外走道,董某芳聽見哭喊打開臥室門看到濃煙返回待救,這一時段自始至終無人報警。如報警及時,消防救援人員到場可提前3~5分鐘,為滅火救援、搶救生命贏得寶貴時間。

      3.死者避險應對不當,無法疏散逃生時未有效關閉臥室門,導致迅速引火入室。蔣某碧查看情況時,完全打開3號臥室門,客廳燃燒產生的高溫煙氣迅速涌入,在3個臥室中,該房間離起火部位最近、燒的最重,室內2人死于現場,消防救援人員到場時該臥室已不見明火;2號臥室門正對樓梯上端的疏散走道,打開約40度角(應系室內盧某語發現情況后,打開臥室門煙氣竄入,情急之下未關嚴),消防救援人員到場時,該房間燃燒處于猛烈階段,室內兩名兒童死亡;1號臥室門完全關閉,消防救援人員到場時,該臥室門僅頂部燃燒,室內未過火,母女2人獲救。

      4.住宅窗戶設置鋼質防盜網,影響疏散逃生和滅火救援。起火住宅位于第四層,距建安北路方向室外地面垂直高差約10米,距小區內二樓平臺外走廊高差約7米,發生火災后,當被困人員無法通過室內疏散走道逃生時,消防救援人員在地面鋪設好救生氣墊,可采取跳樓逃生。由于防盜網的設立,一方面影響室內人員通過窗戶逃生,另一方面影響消防救援人員通過窗戶救援,雖然防盜網上設有疏散逃生窗口,但是疏散逃生窗口太小,位置較高并處于鎖閉狀態,疏散逃生窗口未能發揮作用。

      5.室內錯層結構下部客廳起火,火災高溫有毒煙氣對上層臥室居住人員安全威脅更大。本次起火住宅室內為錯層結構,上層為臥室,下層為客廳等活動區域,上下層之間通過8步步梯連通,高差為1.2米,上下層以及步梯上方均采用木質吊頂,客廳起火燃燒產生的高溫熱煙氣由于熱對流作用向層高較高的部位流動,導致錯層上層的臥室區域迅速被高溫熱煙氣充滿,封閉疏散走道導致人員無法逃生,同時高溫熱煙氣會快速引燃木質吊頂、臥室門等可燃物,導致在臥室避險的難度較大。

      (四)事故性質。經調查認定,廣安市廣安區廣寧北路27號仁和花園1幢2單元401室“2·2”較大亡人火災事故是一起責任事故。

      四、責任認定和對事故有關責任單位及人員處理建議

      (一)廣安市廣安區消防救援大隊。

      廣安市廣安區消防救援大隊“雙隨機、一公開”檢查庫不完善,未將老舊小區納入庫內;對轄區派出所、街道辦事處開展消防監督檢查指導不到位,建議廣安區消防救援大隊向廣安市消防救援支隊作出書面檢查。

      吳定斌作為廣安市廣安區消防救援大隊大隊長,對轄區派出所、街道辦事處開展消防安全監督檢查督促指導不到位,建議由廣安市消防救援支隊對其進行談話提醒。

      (二)廣福街道辦事處。

      廣福街道辦事處消防安全管理職責落實不到位,開展消防安全宣傳、常態化消防安全檢查工作不深入不徹底,建議廣福街道辦事處向廣安區人民政府作出書面檢查。

      袁澤高作為廣福街道辦事處分管安全生產工作的副主任,對轄區內消防安全監管不力,建議廣安區人民政府對其予以誡勉。

      (三)廣安市公安局廣安區分局廣福派出所。

      廣福派出所對周家巷社區開展消防監督檢查指導不到位,建議廣福派出所向廣安區公安分局作出書面檢查。

      蔣乾輝作為廣福派出所所長,未對周家巷社區開展消防工作情況進行督導檢查,建議由廣安區公安分局對其進行談話提醒;羅光明作為負責周家巷社區消防工作的民警,日常消防監督檢查和宣傳教育工作開展不實不細,建議廣安區公安分局對其予以誡勉。

      (四)周家巷社區。

      周家巷社區網格化消防安全檢查不夠深入,未開展消防安全培訓,對日常檢查發現的火災隱患督促整改落實不到位,建議周家巷社區向廣福街道辦事處作出書面檢查。

      劉柱作為周家巷社區黨支部書記,對轄區內小區進行防火安全檢查和宣傳不實不細,建議廣福街道辦事處對其予以誡勉;何瑜平作為周家巷社區安全網格員落實安全巡查職責不到位,雖然進行了日常的安全巡查和安全知識宣傳,但未發現和上報起火建筑存在的相關隱患,建議廣福街道辦事處對其予以誡勉。

      (五)401室住戶盧某語、蔣某碧。

      401室住戶盧某語消防安全意識淡薄,忽視電動平衡車火災危險性,將其靠近易可燃物充電,夜間休息前未拔掉充電插頭,構成消防安全隱患;火災第一發現人蔣某碧在發現不能有效處置火災的情況下,未能第一時間通知室內其余6人疏散。

      鑒于盧某語已在火災事故中死亡,蔣某碧雖未及時通知人員疏散,但在火災發生后有主動處置行為,建議二者均免于追究責任。

      五、火災事故防范和整改措施建議

      (一)加強基層消防安全治理能力。一是加快推進《廣安市人民政府辦公室關于改進和加強基層消防安全治理的通知》(廣安府辦發〔2022〕46號)精神的落實,完善各鄉鎮(街道)消防安全委員會運行機制,全面完成消防工作辦公室的掛牌工作。二是各鄉鎮級片區消防指導服務中心要依法行使片區消防安全綜合監管職能,組織推動片區鄉鎮(街道)落實消防安全責任制,依法承擔防火巡查、消防宣傳教育培訓、督促火災隱患整改等工作。三是消防救援機構和鄉鎮政府(街道辦事處)簽訂《消防行政執法委托書》,將部分行政處罰權限委托鄉鎮(街道)實施。

      (二)全面夯實城鄉消防基礎。一是加快城鄉消防站建設進度。規劃、財政、住房城鄉建設等部門之間應加強統籌協調,加快推進全市在建消防站工程進度,早日投入執勤。加快推進各社區微型消防站的建設,將救援能力建設推廣到社會末端,切實提升我市抗御火災風險和綜合性應急救援能力。二是結合城鎮老舊小區改造維修完善消防設施。住房城鄉建設部門要結合城鎮老舊小區改造工作,因地制宜通過更換、增設滅火器和室內外消火栓、自動報警器、消防噴淋、消防卷盤、應急照明、疏散指示標志等完善老舊小區消防設施設備,鼓勵各改造項目安裝獨立式煙感裝置,通過獨立式煙感裝置第一時間將火災信息及時反饋給業主及親屬、物業、社區,實現對火災的早發現、早處置。

      (三)強化新能源產品全鏈條消防安全監管工作。各地要切實履行消防安全綜合監管職能,推動新能源產品全鏈條消防安全監管,建立健全形勢研判、信息共享、考評考核、督導通報、協同防控等工作機制,標本兼治、系統防范,全方位提升新能源產品消防安全綜合治理效能。市場監督管理部門要加大銷售和流通領域執法檢查,嚴厲查處無照銷售新能源產品及蓄電池、充電器等配件產品行為;加大對違法違規擅自改裝關鍵性組件行為的查處力度;針對不合格產品嚴格處理,督促不合格產品生產和銷售企業落實產品質量安全主體責任。住房城鄉建設部門要引導具備條件的居住小區建設電動自行車集中停放充電場所,鼓勵納入改造計劃的城鎮老舊小區增設電動自行車充電設施。發展改革部門要加強廢舊蓄電池拆解回收過程的安全管控,合理布設廢舊蓄電池回收、處置場所,強化全環節末端閉環管理。消防救援機構要制定電動自行車停放充電場所消防標準,做好新能源產品火災原因調查及火災事故延伸調查工作。各地要發揮好火災事故延伸調查事后監管作用,對發生新能源產品火災事故的,除依法依規追究事故責任外,必須嚴格倒查產品生產銷售、電池改裝回收、充電設施建設等方面的責任,以嚴處嚴罰形成有力震懾。

      (四)建立完善部門協同配合工作機制。各級公安機關和消防救援機構要建立完善公安派出所消防工作會商機制和指導機制,明確專人負責聯系指導公安派出所消防工作,推動公安派出所落實消防監督檢查和消防宣傳教育職責。住房城鄉建設部門要加強消防安全領域的審批事項、審批環節、申報材料把關,做好與消防救援機構關于消防領域審批事項和環節前后銜接,嚴防出現監管盲區。各負有消防安全監管職責的部門要及時將本行業內單位注冊信息及時抄告消防救援機構,消防救援機構要及時納入“雙隨機、一公開”檢查庫,堵塞管理漏洞。

      (五)加強消防宣傳教育引導。一是夯實消防安全宣傳陣地。廣安區要在人口稠密地區打造消防宣傳陣地,營造濃厚消防安全文化氛圍;各地要依托新時代文明實踐中心設立消防志愿服務站,定期組織社區深入單位、小區、沿街店鋪、群租房等場所開展消防安全宣傳活動,采取“敲門行動”入戶面對面宣講火災;充分利用社區宣傳欄、小區樓道、電梯等居民經常關注的區域進行消防安全宣傳,重點針對老弱病殘等群體,做到消防安全知識全覆蓋。二是開展常態化消防安全培訓。各地消防救援機構、公安派出所要加強街道(社區)“兩委”成員、網格員、物業管理人員以及群租房業主、人員密集場所負責人消防安全培訓,持續推廣全民消防學習云平臺,提高人員消防安全能力素質;督促鄉鎮企業單位建立常態化全員消防培訓制度,提升火災防范意識。三是開展火災案例警示教育。消防救援機構要梳理廣安市近年的典型火災制作警示教育資料,在各大主流媒體、新媒體廣泛發布,以案說法、以案明責、以案警示;街道、社區、物業可通過單位工作群、業主聯系群、微信公眾號等渠道推送火災警示案例,提高全民火災防范意識。四是將消防宣傳統籌納入市、縣兩級宣傳部門新聞聯通志愿行動、文化塑造、課題研究等工作范疇,加強社會面消防宣傳的深度和廣度。

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